探索慢性肾功能衰竭治疗的深度与广度
慢性肾功能衰竭的治疗路径众多，包括内科治疗、透析及肾移植。尽管透析与肾移植为许多终末期肾衰患者带来了希望，但其高昂的费用和有限的供仍使大部分患者无法承受。但值得注意的是，合理的内科治疗可显著延缓病程进展，甚至部分可实现完全逆转。内科保守治疗的重要性不容忽视。
对于初次诊断的CRF患者，深入了解原发病至关重要。诸如慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病和糖尿病肾病等，都需要长期的关注和治疗。积极寻找并纠正CRF的诱因，可能有助于减轻病情或稳定肾功能。
饮食疗法在慢性肾功能衰竭的治疗中占据重要地位，被各国学者广泛推崇。过去，饮食疗法主要侧重于低蛋白饮食，但长期如此可能影响患者的营养状况。研究表明，慢性肾功能衰竭患者的营养不良发生率高达20％至50％，严重影响患者的预后。现代饮食疗法更注重为患者制定个性化的营养治疗方案。
在制定营养治疗方案时，我们需要综合考虑患者的肾功能水平、病因、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等。保证患者充足的蛋白质摄入是关键，同时兼顾维生素、矿物质等其他营养素的平衡。对于透析前的CRF患者，仍以低蛋白饮食为主，但要根据肾功能损害程度调整蛋白摄入量。
除此之外，优质蛋白质的摄入也是重要的考虑因素。含必需氨基酸(EAA)高的食物是首选。对于透析治疗的患者，蛋白质摄入可以适当放宽。补充必需氨基酸或α-酮酸对慢性肾衰患者具有独特疗效。它们有助于改善蛋白合成，减少氮代谢产物的生成。α-酮酸还有降低血磷、碱性磷酸酶和PTH水平的作用，且不会导致GFR升高或白蛋白排泄增加。
市场上以肾灵片为主的α-KA制剂，一般每次4至8片，每日3次。长期服用者副作用较少，但高钙血症患者应慎用或禁用。必需氨基酸的补充可通过口服和静脉滴注两种途径进行，后者对于食欲不振的患者更为适合。
慢性肾功能衰竭的治疗是一个综合性的过程，需要综合考虑患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。通过内科治疗、饮食调整以及营养补充，我们有望帮助患者延缓病程进展，提高生活质量。营养治疗与替代疗法在慢性肾病中的关键作用
为了保证慢性肾病患者的营养需求与病情控制，热量摄入量应维持在适当的范围，一般为30～35kcal/(kg·d)。其中氮和热量的比例应该保持在平衡状态，摄入比为1∶300至1∶400，以确保蛋白质和氨基酸的合理利用。碳水化合物应占热卡摄入的约70%，而脂肪的摄入中多价不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值应大于或等于一。这样的摄入比例有助于改善患者的脂代谢并减轻动脉硬化的程度。水溶性维生素如维生素B6和叶酸的补充也是必要的。根据病情，患者还应适量补充矿物质和微量元素如铁和锌。
对于慢性肾病患者（CRF）的营养治疗，除了基本的饮食调整外，还包括一些辅助药物的应用。虽然过去的一些药物如丙酸睾酮、苯丙酸诺龙等能够促进蛋白质合成，但由于疗效有限，目前并不被广泛使用。近年来人类重组生长因子（r-hGH）和胰岛素样生长因子（r-hIGF-1）在治疗CRF患者营养不良方面取得了良好的效果。纠正酸中毒和电解质紊乱、给予胃动力药、活性维生素D以及肾性贫血制剂r-hEPO等也有助于改善CRF患者的营养不良状况。
替代疗法是慢性肾病治疗中的另一重要手段，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。其中肾移植生活质量最高。当血肌酐高于特定水平且患者开始出现尿毒症临床表现时，应考虑进行透析治疗。透析疗法可以替代肾的排泄功能，但并不能完全替代内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析各有其优缺点，可互为补充。对于持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD），尤其适用于特定人群，如心脑血管合并症患者、糖尿病患者等。肾移植能够恢复正常的肾功能，但术后需长期使用免疫抑制剂以防排斥反应。
对于慢性肾病患者可能出现的并发症如心血管系统并发症，也需要进行积极治疗。心包炎重在预防，通过透析疗法降低BUN可以有效预防尿毒症性心包炎。对于心肌病、充血性心力衰竭和高血压等并发症状，也需要采取相应的治疗措施。
营养治疗和替代疗法在慢性肾病管理中起着至关重要的作用。正确的营养摄入和合理的治疗方案可以帮助患者控制病情、提高生活质量并延长生存期。在医学领域，针对特定病情的治疗方案经常需要精确且细致。当前，针对高血压及其相关并发症的治疗，我们拥有多种药物选择。对于一般情况下的高血压治疗，噻嗪类利尿剂是常用药物。但当肾功能出现特定问题时，如血肌酐（Scr）大于2mg/dl时，我们更倾向于使用襻利尿剂。对于存在蛋白尿或肾病综合征的患者，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是一个好选择，因为它能减少蛋白尿，进而减缓肾脏疾病的进展。但在特定情况下，如肾血管性高血压或低肾素性低醛固酮血症时，应禁用ACEI。
ACEI与钙通道阻滞药（CCB）合用，往往能取得更好的疗效。在严重高血压的情况下，甚至可能需要同时使用三种降压药物以控制血压在正常范围内。目前临床上常用的药物有肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断药，包括ACEI和血管紧张素I型受体拮抗药（ARB）。其中ACEI根据其化学结构可以分为巯基、羧基和膦基三大类。同样，ARB也可以根据不同的化学结构进行分类。
关于ACEI的临床应用，我们已经积累了丰富的动物和临床实验资料，证明其对慢性肾功能衰竭具有明确的疗效，能够延缓肾功能下降趋势。但在使用过程中，需要注意可能出现的血钾升高等副作用。对于钙阻滞药（CCB），它不仅可以有效降低血压，而且许多临床实验表明，它还具有保护肾功能的作用。
治疗高血压的还需要注意脂质紊乱和出血的治疗。噻嗪类利尿药可能导致脂质紊乱，特别是能升高TG和LDL-胆固醇。对于高三酰甘油血症的患者，不宜使用此类药物。对于出血的治疗，透析能改善血小板功能异常，但也可能引起出血倾向。开发无需肝素抗凝的血液透析膜材料是当前的研究方向之一。
在治疗过程中，患者还可能出现高胆固醇血症。这时，可以使用HMG CoA还原酶抑制剂等药物来降低血胆固醇水平。还有一些其他治疗方法如红细胞生成素（EPO）、高效透析以及绝经期妇女的雌激素替代疗法等可以尝试。治疗高血压及其并发症需要综合考虑各种因素，制定个性化的治疗方案。重组水蛭素作为潜在的抗凝药物，有望替代肝素。有关资料表明，输注红细胞能纠正慢性肾衰患者的出血时间延长，为治疗尿毒症出血提供了新的策略。
随着重组人类红细胞生成素（rHuEPO）的应用，纠正贫血有了新的解决方案。当红细胞比容升高至特定范围时，出血时间得以纠正，同时EPO还改善了血小板的凝聚性。尽管冷凝聚血浆含有VⅢ因子等，能缩短出血时间，但其作用机制尚不完全明确，且存在疗效不肯定及可能传播肝炎的风险，因此并未广泛推广。目前，一种新的药物去氨加压素正在研究中，它可能通过释放体内的vWF来影响出血时间。
对于贫血的治疗，过去主要依赖反复输血，但这种方法存在诸多弊端。促红细胞生成素主要在肾脏合成，其缺乏是引起尿毒症贫血的关键因素。重组人类红细胞生成素（rHuEPO）的出现为肾性贫血治疗带来了显著成效。rHuEPO与红细胞形成单位的特异性受体相互作用，刺激干细胞的分化，维持正常造血功能。国产产品如红细胞生成素等已问世，为肾性贫血患者提供了更多选择。
rHuEPO可通过静脉或皮射给药，皮射效果更佳。为了达到理想的红细胞比容目标值，必须补充足够的铁。补铁的途径包括口服、肌肉注射和静脉注射，其中静脉注射是西方国家推荐的补铁方法。rHuEPO配合静脉补铁能更快更好地纠正贫血。使用rHuEPO可能引发一些副作用，如血压升高、癫痫等。
对于继发性甲旁亢的治疗，重点在于纠正低钙血症、高磷血症并补充α骨化三醇。高磷血症的纠正需要限制磷的摄入和使用磷结合剂。饮食中应限制含磷高的食物摄入，如黄豆、腐竹等。若限磷效果不佳而血磷升高，应使用磷结合剂。
随着医学研究的深入，针对肾病相关并发症的治疗策略不断更新，为患者带来了更多希望。在治疗过程中仍需注意副作用的监测与处理，确保患者安全。在深入探讨磷结合剂与磷管理的复杂话题时，我们必须意识到摄入过多含磷食物对磷结合剂效果的潜在影响。当日常磷摄入超过2.0g/d时，磷结合剂的作用可能会被削弱。这些磷结合剂，如氢氧化铝、钙制剂（包括碳酸钙和醋酸钙）以及镁制剂，在调节体内磷水平方面扮演着重要角色。
氢氧化铝能在肠道内与磷结合，有效减少磷的吸收，从而降低血磷水平，有助于减轻纤维性骨炎的症状。长期使用氢氧化铝可能会引发铝中毒，导致一系列健康问题，如铝相关性骨病、脑病和贫血。其使用通常仅限于血磷极高且血钙水平不低甚至高钙血症的情况下，且一旦血磷降至正常水平，应立即停用。有报道称，短期服用不超过每日3g剂量的氢氧化铝是安全的。
醋酸钙和碳酸钙作为磷结合剂，同样具有降低血磷的作用。其中，醋酸钙的功效尤为突出，其结合磷的能力强于碳酸钙。在某些环境下，碳酸钙的分解可能受到影响，特别是在晚期肾衰患者中，由于盐酸缺乏或服用H2阻滞药，可能导致碳酸钙与磷的结合效果减弱。
关于钙剂的补充，适量可以纠正低血钙，但过量则可能导致高钙血症，进而引发异位性软组织钙化。在使用钙剂时，必须密切监控血钙浓度，特别是对于接受血透治疗的患者。如果出现高钙血症或降磷不满意而血钙升高的情况，应立即停用钙剂，并考虑短期使用氢氧化铝。
除了传统的含钙和含铝的磷结合剂，新一代不含这两种成分的磷结合剂如Renagel已经受到广泛关注。这种磷结合剂能有效降低血磷和血浆PTH水平，而且不会引起高钙血症或其他副作用。三价铁基磷结合剂也是近年来开发的新药，能有效结合食物中的磷并降低血清磷水平。
在纠正低钙血症方面，长期补钙是必要的。当GRF（肾小球滤过率）为特定值时，应根据其速率进行适当的补钙。而对于严重的高磷血症患者，在开始补钙前必须先将高磷血症控制在可接受范围内。值得注意的是，α骨化三醇（二羟胆骨化醇）在治疗某些继发性甲旁亢时发挥着重要作用。在使用之前也必须确保高磷血症得到了基本控制，否则α骨化三醇可能会加重高磷血症。对于血浆iPTH水平低于特定值的患者不宜使用α骨化三醇，以避免发生低转换型骨病。常见的活性维生素D制剂如罗钙全等在治疗中也被广泛使用。总体来说，合理管理和使用这些药物需要根据患者的具体情况进行细致的调整。在这个过程中，医生和患者都需要密切关注血钙和磷的水平变化以及相关副作用的出现情况。只有这样才能够确保治疗的有效性和患者的安全。无需肝脏和肾脏转化的维生素1，25-（OH）2D3直接作用于身体，而α-（OH）D3则需在肝脏中经过转化才能发挥其作用。这一过程无需肾脏α-羟化酶的参与。一种名为α骨化三醇（也称作二羟胆骨化醇）的药物，能够通过静脉注射（商品名为溉醇）为身体所用，每周2至3次，剂量范围为0.5至2.0μg/d，并在透析结束时给药。对于腹膜透析患者，药物应直接注入腹腔导管内。
长期大剂量使用α骨化三醇能够降低血清碱性磷酸酶和PTH，减少骨吸收，有助于治愈或减轻儿童维生素C缺乏病和成人骨软化。但应注意，钙磷乘积不应过高，否则可能导致异位性软组织钙化。
国内常用的制剂如α骨化三醇（罗钙全）和阿法骨化醇（阿法D3），常规剂量为每天0.25至0.75μg。如使用4至6周后血钙上升小于0.25mmol/L，应每天增加0.25至0.5μg的药物剂量。
对于严重的继发性甲旁亢，大剂量口服或静脉注射α骨化三醇或阿法骨化醇冲击治疗可能会取得比常规剂量更好的效果。对于常规剂量无效的病例，这种方法也能产生效果。常用剂量为每周2次口服或静脉注射2至4μg。在用药过程中，血钙会升高，血磷会降低，同时骨痛、瘙痒、肌无力等症状会明显改善。
在某些情况下，使用α骨化三醇治疗可能无效，特别是当患有严重的纤维性骨炎、血PTH显著增高或仅有单纯性骨软化而无甲旁亢骨病时。治疗的目的不是为了将iPTH降至正常范围，而是控制其在正常上限的2至3倍。对于每个病人，对活性维生素D治疗的反应都是独特的，这可能与治疗前继发性甲旁亢的严重程度有关。尽管早期研究曾提示α骨化三醇可以使甲状旁腺腺体恢复原状，但最近的研究并未能证实这一点。早期预防性治疗对于防止治疗无反应的甲旁亢可能是重要的。
对于透析前肾衰继发性甲旁亢病人是否需要使用α骨化三醇还没有定论。过去有人担心其可能引起的副作用，但现在有报道表明，只要避免高钙血症的发生，使用α骨化三醇通常不会引起肾功能的变化。有人报道对轻至中度肾衰病人每天给予碳酸钙也能有效地治疗继发性甲旁亢。
对于药物治疗的病人，其结果显示，降低PTH的药物疗效显著，使用药物的人数明显多于服用安慰剂的人数，比例高达（68∶8），这一差异极其显著（P<0.001）。在PTH水平降低至达标之前，服用了19-nor-1，25-(OH)2D2的病人无一例出现高钙血症，这一成果令人鼓舞。
另一种类似物1α-(OH)D2，也被发现能有效抑制血透病人的PTH水平。初步观察表明，每周三次，每次10μg的剂量可以让病人良好耐受。尽管高钙血症和高磷血症的发生率不高，但这一发现为治疗提供了新的选择。
钙敏感受体增效剂是另一种降低PTH并减少高钙血症的方法。它利用的是甲状旁腺内的钙敏感受体的激活物——钙模拟物（calcium mimetics）。在针对次全切除大鼠肾脏模型的实验中，这种增效剂以剂量依赖的方式降低了血浆PTH浓度，最高可达75%。更令人惊讶的是，它还能抑制甲状旁腺增生。这种效果并不能简单地通过血浆二羟胆骨化醇或磷的浓度变化来解释。研究还发现，给予增效剂能够减轻纤维性骨炎的症状。
这些发现应用到人类身上的结果尚不确定。对于维持性血透伴有轻度甲旁亢的病人，给予钙受体增效剂能产生剂量依赖性降低血浆PTH浓度的作用。对于更为严重的甲旁亢，其长效作用和安全性还需要进一步的研究和验证。
关于α骨化三醇（二羟胆骨化醇）及其类似物的治疗，它是继发性甲旁亢的首选方法之一。大剂量使用可能导致高钙血症。对于那些对活性维生素D3产生抵抗的结节增生腺体，需要进行甲状旁腺次全切除手术。尽管手术可以有效降低PTH水平，但它可能引发一些并发症，如PTH缺乏、骨软化和无动力型骨病等。
一些创新的治疗方法也逐渐被报道，如经皮注射无水乙醇（PEIT）和α骨化三醇。其中，无水乙醇注射治疗是针对严重甲旁亢的慢性透析病人的一种有效方法。治疗过程是在超声或CT引导下，将特制的细针刺入肿大的甲状旁腺内，然后注射适量的无水乙醇。这种治疗方法为那些口服α骨化三醇无效的结节性增生腺体提供了新的希望。
透析液的钙含量也对治疗效果产生影响。透析用水必须净化，使用反渗水制作透析液。透析液中的钙可以自由通过透析膜。如果透析液中含钙量过低或过高，都可能对病人的健康状况产生负面影响。理想的透析液含钙量为1.75mmol/L。如果在透析的同时使用了1，25-（OH）2D3或1α-（OH）D3，则需要调整剂量或降低透析液中的钙含量，以避免高钙血症的发生。
在特定情况下，如血浆PTH显著升高、持续性高钙血症等，甲状旁腺次全切除术和自体移植术可能是有效的治疗手段。
对于铝相关性疾病的治疗，减少铝的摄取和使用反渗水制作透析液是关键。去铁胺治疗也被认为是治疗铝相关性疾病的有效药物。血透只能清除少量的游离铝，因此药物治疗显得尤为重要。对于这类疾病的治疗需要综合考虑多种因素，采取个性化的治疗方案。去铁胺是一种能够有效动员组织内储存的铝的药物，它能够将铝以铝铵和铁铵复合物的形式返回到血液中。这种复合物随后可以通过血液净化技术，如血透、腹透、含碳的血液灌流联合透析膜或血液滤过等被清除。经过静滴去铁胺44小时后，超过80%的血浆铝以可滤过的铝铵复合物形式存在，从而可以通过透析有效去除。
关于去铁胺的剂量和给药途径，不同的研究者和实践者有着不同的经验和观点。一种常见的方法是在血透最后半小时内静滴去铁胺30-40mg/kg。另一种策略是在血透前16小时肌内注射去铁胺1g，每周一次。对于腹透患者，给药时间通常选择在夜间交换腹透液时，剂量为每周3次给予2g。关于最适合的总疗程长度，目前尚无定论，可能需要1年或更长时间来确定最佳方案。值得一提的是，对于某些患者，如果注射去铁胺后血铝含量增加小于50μg/L，可以考虑停止去铁胺治疗。
在清除铝铵复合物方面，各种不同的透析膜效果差异显著。例如，铜仿膜的清除效果较差，而高流量聚砜膜的清除效果比铜仿膜高4倍。使用聚砜膜透析可以清除大约65%的复合物。另一种装置Alukart（NMC，USA）是一种一次性含碳粒的血液灌流装置，与血透器串联后，经过一定时间的血液灌流/血液透析，能够清除掉大部分铝铵和铁铵。
在铝相关性骨病的治疗中，去铁胺的应用可以迅速产生临床疗效。骨活检显示，骨表面铝含量减少，骨形成率增加，板层幼骨容量也有所减少。无论是早期还是晚期的铝相关性脑病，去铁胺治疗都能显著改善症状和预后。治疗时也存在一些潜在的副作用，包括头痛、乏力、腹痛、腹泻、发热以及低血压等。为预防低血压的出现，可以调整去铁胺的给药速度和剂量。除此之外，还有视力下降、神经性耳聋以及罕见的毛霉菌病等副作用。
去铁胺除了能够结合铝以外，还能与铁结合而形成铁铵，这种铁铵可能是导致毛霉菌微孢子生长的刺激因素。临床感染的风险在去铁胺治疗过程中需要密切关注。晚期肾功能衰竭患者由于无尿引起的铁铵在血浆内长期潴留，易感性可能会增强。
除了上述内容，去铁胺在其他方面的应用还包括透析相关性淀粉样变的治疗、性功能紊乱的治疗、高钾血症和代谢性酸中毒的治疗等。对于不同的病症，去铁胺的应用方式和剂量可能有所不同。在实践中，医生需要根据患者的具体情况和需要制定个性化的治疗方案。
去铁胺是一种重要的药物，在多种病症的治疗中发挥着重要作用。其应用需要谨慎，医生需要密切关注患者的反应和副作用情况，以便及时调整治疗方案，确保患者的安全和治疗效果。尿毒症的治疗与预后洞察
治疗尿毒症，我们有一系列的方法。针对尿毒症肌病，每日口服1，25-(OH)2D3 0.5～1.5μg能有效改善病情。患者在服药后的2至5周，可能会感受到肌无力症状的缓解。如效果不显著，可考虑将药物剂量增加到2.5～3.5μg。但需注意，出现高钙血症时须立即停药。
采用传统方法清除肠道毒物也是一种重要的治疗手段。利用口服氧化淀粉，它能吸附胃肠中的氮代谢产物，并通过腹泻将毒素排出体外。临床中常用的包醛氧化淀粉，其优点在于无腹泻的副作用。日本科学家新研发的一种肠道吸附剂AST-120，能有效吸附色氨酸代谢产物吲哚，减少肝脏吲哚酚硫酸的合成，这种物质被认为是一种重要的尿毒症毒素。临床观察显示，使用AST-120的患者，肌酐倒数曲线斜率和肌酐清除率曲线斜率均有所下降。结合低蛋白饮食，效果更佳。
祖国医学对肾脏病的治疗有着丰富的经验，如中药大黄具有抗氧化、抑制多种生长因子等多种作用，能延缓肾脏病进展。黄芪、川芎、冬虫夏草等也有一定疗效。中医注重辨证施治，积累了许多有效的复合配方，中西医结合治疗可延缓病情、改善患者预后。
慢性肾功能衰竭是一个进行性发展的疾病，大多预后不良。当Scr>442µmol/h时，病情发展至终末期尿毒症的时间平均为10.8个月。不同的基础病因和合并症、加剧因素都会影响病程和预后。合理的治疗与纠正不利因素，仍可能部分扭转病情。
血肌酐水平的倒数与病程时间呈线性相关，这提示残余肾单位有逐渐损害的稳定速度。透析治疗主要代替肾脏的排泄功能，因此对患者需全面观察和治疗，以提高生活质量。
对于尿毒症的治疗与预后，我们需要综合考虑各种因素，采取合适的治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。
